혈액투석은 만성신부전 환자의 생명을 유지하는 필수적인 치료법이지만, 치료 과정에서 다양한 급성 만성 합병증이 발생할 수 있습니다. 이러한 문제들은 환자의 삶의 질을 저하시키고, 심각한 경우 생명을 위협하기 때문에 원인을 정확히 이해하고 예방 관리하는 것이 중요합니다. 본고에서는 혈액투석 중 빈번히 발생하는 문제들을 증상, 원인, 해결책으로 분류하여 체계적으로 분석합니다.
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1. 저혈압 (Intradialytic Hypotension)
증상 및 임상적 의미
혈액투석 중 가장 흔한 급성 합병증으로, 발생률은 20-30%입니다. 어지럼증, 구토, 근육 경련, 식은땀, 의식 저하 등의 증상이 동반되며, 심한 경우 심근허혈이나 뇌관류 장애를 유발할 수 있습니다.
발생 기전
- 과도한 체액 제거: 투석기에서 초과 수분을 제거할 때 혈장량이 급격히 감소하며, 조직 간액의 재보충 속도가 이를 따라가지 못할 때 발생합니다.
- 자율신경 기능 이상: 요독성 신경병증으로 교감신경 반응이 둔화되어 혈관수축 능력이 저하됩니다.
- 심장 기능 이상: 좌심실 비대 또는 심부전으로 인한 심박출량 감소가 원인이 될 수 있습니다.
해결 및 예방 전략
- 체액 관리: 투석 간 체중 증가를 1일 0.5kg 이하로 제한하고, 초과 수분 제거 속도(UF Rate)를 시간당 10mL/kg 미만으로 조절해야 합니다.
- 투석액 조정: 나트륨 농도를 140-145mEq/L로 설정해 삼투압을 유지하며, 중탄산염 완충액을 사용해 대사성 산증을 교정합니다.
- 체위 조절: 필요 시 Trendelenburg 자세(머리를 낮춤)로 뇌관류를 유지합니다.
- 약물 요법: Midodrine(알파 작용제) 투여로 말초혈관 수축을 촉진할 수 있습니다.
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2. 근육 경련 (Muscle Cramps)
원인 및 병태생리
투석 환자의 33-78%에서 발생하며, 주로 종아리 근육에 집중됩니다. 저혈압, 전해질 불균형(저나트륨, 고칼륨), L-카르니틴 결핍이 주요 기전으로 작용합니다.
중재 방법
- 급성기 관리: 23.5% 고장성 식염수 50-100mL를 정맥 주사하여 혈장량을 확장시키거나, 발등을 수동으로 굽혀 근육 이완을 유도할 수 있습니다.
- 예방 전략: 투석액 나트륨 농도를 단계적으로 조정(Na Profiling)하거나, L-카르니틴 1g을 주 3회 정맥 주사할 수 있습니다. 또한, 혈류량 모니터링(BVM)으로 UF Rate를 최적화하는 것이 중요합니다.
3. 혈관접근로 합병증
동정맥루 기능 부전
- 협착: 혈류량 감소(600mL/min) 시 초음파 검사로 확인 후 경피적 혈관성형술(PTA)을 시행합니다.
- 감염: 국소 발적 통증 시 Cefazolin 1g 정맥 투여를 고려하며, 패혈증이 의심될 경우 Vancomycin과 Gentamicin을 병용 투여합니다.
- 혈전증: 저분자헤파린(LMWH) 1mg/kg 피하 주사로 치료하며, 재개통이 실패할 경우 수술적 재건을 고려합니다.
중심정맥도관 관련 문제
- 혈류량 부족: 헤파린 생리식염수(5000U/L)로 도관 세척을 시도하거나, Urokinase 봉쇄제를 사용할 수 있습니다.
- 도관 관련 감염: 항생제 락킹(Antibiotic Lock) 요법(예: Ciprofloxacin 2mg/mL + Heparin)을 적용합니다.
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4. 요독성 가려움증 (Uremic Pruritus)
발생 메커니즘
요독 중분자(β2-Microglobulin), 고인산혈증, 이차성 부갑상선기능항진증이 피부 말초신경을 자극하여 발생합니다.
치료 접근법
- 확장 혈액투석(HDx): 중분자 제거율 향상을 위해 고유량 투석막(예: Theranova) 사용을 고려할 수 있습니다.
- 약물 요법: 가바펜틴 100-300mg을 취침 시 투여(신기능 조정 필요)하거나, 날트렉손 50mg을 1일 1회 복용합니다.
- 국소 치료: 캡사이신 0.025% 크림(TRPV1 수용체 억제)이나 미리스타미도프로필PG-다이모늄클로라이드가 함유된 보습제를 사용할 수 있습니다.
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5. 불균형 증후군 (Dialysis Disequilibrium Syndrome)
위험군 및 증상
초기 투석 환자에서 BUN 00mg/dL 시 두통, 구토, 의식변화가 발생할 수 있습니다. 뇌세포 내 요소 축적으로 삼투압 구배가 형성되어 뇌부종을 유발하는 기전입니다.
예방 프로토콜
- 점진적 투석: 초기에는 회당 2시간, 혈류량 200mL/min으로 제한하여 점진적으로 투석을 진행합니다.
- 삼투압 조절: 투석액에 만니톨 20g 또는 40% 포도당 50mL를 추가하여 삼투압을 조절할 수 있습니다.
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6. 감염성 합병증
혈류 감염 (Bloodstream Infection)
중심정맥도관 사용 시 발생률은 1.5-2.0건/1000일입니다. 주원인균은 Coagulase-negative Staphylococcus(34%)와 S. aureus(23%)입니다.
관리 원칙
- 경험적 항생제: Vancomycin 20mg/kg과 Ceftazidime 2g을 정맥 주사합니다.
- 도관 교체: 지속적 균혈증 시 72시간 내에 새로운 위치에 도관을 재삽입하는 것을 고려합니다.
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7. 장기적 합병증 관리
신성골이영양증 (Renal Osteodystrophy)
- 인산 결합제: Sevelamer 800mg을 1일 3회 식사 직후 복용합니다. 칼슘 함유제는 혈관 석회화 위험 때문에 제한됩니다.
- 비타민 D 조절: Paricalcitol 1을 투석 종료 시 정맥 주사할 수 있습니다.
심혈관 질환
- 고혈압 관리: 목표 혈압을 140/90mmHg로 설정하며, Amlodipine 5mg을 1일 1회 복용하는 것이 최우선으로 고려됩니다.
- 지질 조절: Atorvastatin 20mg을 취침 시 복용하여 지질을 조절합니다.
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결론: 환자 맞춤형 접근의 중요성
혈액투석 합병증 관리는 발생 기전에 대한 다학제적 이해와 개별화된 전략 수립이 핵심입니다. 최근 도입된 확장 혈액투석(HDx)은 중분자 제거율을 40% 향상시켜 가려움증 및 피로감 개선에 기여하고 있으며, 혈류량 모니터링(BVM)을 통한 실시간 UF Rate 조절은 저혈압 발생률을 58% 감소시킵니다. 환자 교육 강화(예: 염분 제한 식이, 혈관접근로 자가 검진법)와 함께 인공지능 기반 예측 알고리즘 도입이 미래 과제로 대두되고 있습니다.