생명을 지키는 글쓰기, 투석 간호기록은 어떻게 써야 할까요?
투석환자 간호기록은 단순한 메모가 아니라, 환자의 생명과 직결되는 핵심 근거 자료입니다.
치료 과정의 모든 관찰과 중재, 환자의 반응을 시간순으로 명확하게 기록하는 일은 간호사의 법적 전문적 책임이기도 합니다.
혈액투석(HD)과 복막투석(PD)은 간호 접근 방식도 다르고, 기록 항목도 각각 다르기 때문에
투석기록의 구조, 표현 방법, 누락 없는 항목 정리는 간호사에게 반드시 필요한 역량입니다.
이 글에서는 투석환자 간호기록을 정확하고 체계적으로 작성하기 위한 전 과정을 자세히 설명합니다.
실제 임상에서 바로 활용할 수 있는 예시와 함께, 오류 방지 팁도 함께 소개합니다.
간호기록의 핵심 목적과 기본 원칙
모든 간호기록은 법적 효력을 가지는 의무 문서입니다.
기록은 환자의 치료 이력을 보존하는 동시에, 의료진 간의 협업 자료이며,
의료분쟁 발생 시 간호사의 전문성과 근거 자료가 됩니다.
투석 간호기록의 목적은 다음과 같습니다.
목적 설명
| 환자 상태 전달 | 다음 근무자에게 상태 정확히 인계 |
| 치료 연계 | 의사, 약사, 영양사 등과 연계 치료 가능 |
| 위험 사정 | 이상반응 조기 발견 및 경과 추적 가능 |
| 법적 보호 | 간호 수행의 책임과 행위 증거 확보 |
기록 원칙 5가지 요약
- 사실(Factual): 환자 진술, 수치 기반 관찰
- 간결(Concise): 중복 표현 없이 핵심만 기입
- 시간순서(Chronological): 투석 전,중,후 순으로 정리
- 객관성(Objective): 괜찮다 대신 수치와 반응 중심
- 법적 책임(Legal): 작성자 서명, 시간 포함
혈액투석 환자 간호기록: 필수 항목과 서술 예시
혈액투석은 외래 또는 입원 중 병원 내에서 시행되므로, 투석 전 중 후 상태를 순차적으로 기록해야 합니다.
1. 투석 전 간호기록
- 활력징후
- 체중 변화
- 혈관루(AVF) 상태
- 의식, 피부색, 부종 등 전신상태
예시:
BP 140/85, PR 78, RR 18, 체온 36.8℃. 전일 체중 69.8kg 금일 71.2kg. AVF thrill, bruit 양호. 부종 없음, 의식 명료.
2. 투석 중 간호기록
- 혈압 변화, 출혈 여부
- 기기 작동 상태
- 혈류량, UF rate
- 응급 상황 발생 시 조치
예시:
투석 시작 30분 후 BP 85/60, 어지럼 호소. Trendelenburg 체위 유지, NS 250ml 투여. 10분 후 BP 110/70 회복.
3. 투석 후 간호기록
- 최종 체중 비교
- 출혈 확인
- 자가 이동 여부
- 오심, 피로감 등 증상
예시:
투석 종료 후 체중 69.3kg. Fistula 부위 지혈 완료, 출혈 없음. 이동 시 어지럼 없음, 상태 안정.
복막투석 환자 간호기록: 자가관리 포함된 구조적 서술
복막투석은 자택에서 시행되는 경우가 많기 때문에, 자기 관리 능력, 위생 상태, 투석 기술 숙련도까지 평가가 포함됩니다.
기록 포인트
- 복막투석 유형(APD/CAPD)
- 배액 상태 (양, 색, 탁도)
- 삽입 부위 감염 여부
- 자가투석 기술 숙련도
- 교육 이수 여부
예시:
CAPD 사용 중. 주입액 2L, 배액량 1.95L. 색 연한 황색, 탁도 없음. 복부 압통 없음. 카테터 부위 발적 및 삼출물 없음. 자가 연결 교육 5회 이수 완료.
복막염 의심 기록 예시:
환자 복부 경련성 통증 및 미열(37.8℃). 배액 혼탁 관찰됨. 즉시 담당의 보고, CBC 및 CRP 검사 의뢰. 항생제 경험적 투여 시작.
SOAP와 Focus 기록 구조 적용 예시
현장에서는 SOAP 방식 또는 Focus Charting 방식으로 기록을 구성하는 경우가 많습니다.
1. SOAP 방식 예시 (혈액투석 환자)
- S: 머리가 어지럽고 식은땀이 나요.
- O: BP 85/60, 피부 창백, RR 24
- A: 저혈압으로 인한 미주신경 자극 의심
- P: Trendelenburg 체위 유지, 생리식염수 300ml 투여 후 모니터링
2. Focus 방식 예시 (복막투석 환자)
- Focus: 복막염 의심
- D: 복부 압통, 배액 혼탁, 미열(38.2℃)
- A: 담당의 보고, 혈액검사, 배액 검사 시행
- R: 해열제 투여 후 2시간 내 열 감소, 통증 호전
SOAP는 문제 중심, Focus는 상황 중심으로 구분되며 상황에 따라 혼용 가능합니다.
실제 투석 간호기록 사례 요약 정리
상황 기록 예시
| 혈액투석 시작 전 | BP 138/90, 체중 66.5kg, AVF thrill, bruit 양호. 의식 명료. |
| 혈액투석 중 저혈압 | 투석 90분 경과 시 BP 85/55. NSS 250ml 투여, 20분 후 BP 110/65 회복. |
| 복막투석 상태 안정 | 배액량 2L, 색 맑고 탁도 없음. 카테터 부위 이상 없음. |
| 자가관리 평가 | 자가 연결, 배액 교체 과정 모두 독립적 수행 가능. 위생 관리 숙련도 우수. |
| 복막염 의심 | 배액 혼탁, 체온 37.9℃, 복통 호소. 담당의 보고, 복막액 검사 의뢰. |
간호기록에서 자주 발생하는 실수와 대처법
자주 누락되는 항목
- 혈관루 상태 (AVF thrill/청진 생략)
- 복막 배액 색 및 양
- 교육 내용 전달 여부
- 응급조치 기록 미흡
주의할 표현
- 괜찮음 수치 없이 주관적 표현
- 안정적 어떤 항목이 안정적인지 명확히 작성
- 문제없음 관찰 항목 구체적으로 명시 필요
예시 개선
- 잘못된 기록: 환자 안정
- 올바른 기록: BP 118/75, 어지럼 해소됨. 자가 이동 가능, 오심 없음
중재-반응-사후계획까지 연결되는 기록 구조 만들기
모든 간호기록은 단순한 상황 나열이 아니라,
① 중재 ② 환자 반응 ③ 사후 계획이 하나의 구조로 이어져야 합니다.
예시 구조
투석 중 BP 80/50 NSS 300ml 투여 10분 후 BP 105/65 회복 이후 투석 유지하며 15분 간격 모니터링 예정.
이러한 일관성 있는 구조는 다음 근무자가 정확한 인계를 받고 환자를 안전하게 돌볼 수 있게 도와줍니다.
결론: 간호기록은 말보다 강한 간호사의 실천입니다
투석 간호는 반복적이고 장기적인 치료 과정이지만, 그 속에서 나타나는 작은 변화 하나가
환자의 생명과 직결되는 경우가 많습니다.
그 작은 변화를 놓치지 않고 정확히 기록하고, 필요한 순간에 근거 자료로 활용하는 것
바로 그것이 간호기록의 역할이며, 간호사의 전문성을 입증하는 방식입니다.
하루 5분의 기록이 환자의 미래를 지킬 수 있습니다.
기록은 보호이자 예방이며, 실무의 연장입니다.
투석 간호기록, 정성과 책임으로 써 내려가야 할 간호의 언어입니다.